Rozdział ten skupia się na tworzeniu, zarządzaniu i personalizacji elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) w systemie Aurero. Posiada on definicje czym jest EDM, jakie elementy powinien zawierać standardowy, jak tworzyć własne, indywidualne szablony dokumentacji, jak dostosować dokumenty do potrzeb placówki oraz jak skutecznie zarządzać różnymi szablonami EDM. Rozdział ten stanowi źródło informacji dla każdego, kto chce maksymalnie wykorzystać możliwości oferowane przez Aurero w zakresie cyfrowej dokumentacji medycznej.
Z TEGO ARTYKUŁU DOWIESZ SIĘ:
- Czym jest EDM,
- Jak stworzyć indywidualny szablon dokumentacji medycznej (EDM) oraz jakie są dostępne elementy w kreatorze dokumentacji,
- Jakie elementy powinien zawierać standardowy EDM,
- Jak spersonalizować wszystkie dokumenty w placówce,
- W jaki sposób zarządzać szablonami EDM,
DEFINICJA EDM
EDM to skrót od Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Elektroniczna Dokumentacja Medyczna jest to cyfrowa wersja tradycyjnej papierowej dokumentacji zdrowotnej. Służy ona do przechowywania, udostępniania i zarządzania wszelkimi informacjami medycznymi pacjenta w formie cyfrowej. EDM obejmuje pełną historię zdrowia pacjenta, taką jak: wyniki badań, dotychczasowe diagnozy, zapisy z wizyt, szczegóły leczenia, e-recepty, e-skierowania, e-zwolnienia i inne istotne informacje zdrowotne. E-dokumentacja umożliwia szybki i łatwy dostęp do danych pacjenta, poprawia jakość opieki nad pacjentem poprzez zapewnienie kompleksowego i aktualnego przeglądu jego zdrowia, a także zwiększa efektywność i produktywność personelu medycznego. Warto również wspomnieć iż jest to rozwiązanie bardzo ekologiczne oraz w przeciwności do dokumentacji papierowej - nie zabiera fizycznego miejsca w placówce.
TWORZENIE INDYWIDUALNEGO SZABLONU EDM
W celu stworzenia indywidualnego szablonu należy przejść do ,,Zarządzanie" a następnie ,,Szablony EDM".
Po przejściu do karty wyświetli się lista utworzonych do tej pory szablonów. Należy pamiętać, że przy pierwszym uruchomieniu systemu lista będzie pusta. W celu dodania nowego szablonu należy kliknąć niebieski guzik z napisem ,,Dodaj szablon EDM".
Po przejściu do kreatora szablonu należy uzupełnić pole tekstowe ,,Nazwa" a następnie wybrać elementy z rubryki ,,Kreator formularza".
Poniżej znajduje się legenda wyjaśniająca działanie każdego elementu z kreatora.
| Ikona | Sposób działania | Widok elementu w kreatorze |
 | Notatka - umożliwia dodanie do dokumentu domyślnej notatki tekstowej wyświetlającej się każdorazowo po otwarciu szablonu EDM (np. tytuł danego szablonu i nazwa placówki). |  |
 | Pole tekstowe - musi zawierać nazwę pola. Poniżej nazwy pola może znaleźć się wartość zastępcza, która będzie doprecyzowywała co ma znaleźć się w tym polu. Następnie możemy ustawić wymagalność uzupełnienia tego pola przez lekarza podczas wizyty. Opcjonalnie możemy wybrać ,,Typ pola specjalnego", który otworzy listę rozwijaną na której znajdziemy wywiad i zalecenia. Przykładowym wykorzystaniem pola tekstowego może być zrobienie z niego pola wywiadu. |  |
 | Obszar tekstowy - posiada nazwę pola oraz wartość zastępczą uszczegóławiającą docelową zawartość tego pola. Dodatkowo zawiera pole tekstowe, które można wstępnie uzupełnić a podczas wizyty zapełnić informacjami o pacjencie. Pole to może być uzupełnione również zmiennymi dostępnymi powyżej. Pozwalają one np. zapisać dane o wizycie, pacjencie lub lekarzu, który uzupełnia dokumentacje. Po oznaczeniu wymagalności tego pola możemy również nadać typ pola specjalnego: wywiad lub zalecenia. Na samym końcu mamy możliwość ustawienia szerokości elementu. |  |
 | Wielokrotny wybór - element pozwalający na dodanie pola wielokrotnego wyboru. Należy pamiętać aby podczas dodawania elementu ustawić mu nazwę (najczęściej jest to pytanie) oraz dodać różnorodne opcje będące potencjalnymi odpowiedziami pacjenta. Przykładowym wykorzystaniem wielokrotnego wyboru może być wprowadzenie w nazwie pola np. ,,Czy stwierdzono u Pacjenta choroby przewlekłe?" a w ramach odpowiedzi możemy dodać np. ,,cukrzyca", ,,miażdżyca", ,,POCHP" itp. |  |
 | Pojedynczy wybór - element pozwalający na dodanie pola jednokrotnego wyboru. Należy pamiętać aby podczas dodawania elementu ustawić mu nazwę (najczęściej jest to pytanie) oraz dodać różnorodne opcje z których wybrana będzie odpowiedzią pacjenta. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. wprowadzenie w nazwie pola ,,Czy Pacjent pali papierosy?", a w ramach opcji dodajemy ,,Tak" i ,,Nie". |  |
 | Czas - element pozwalający na ręczne dodanie do dokumentu znacznika czasu. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. uzupełnienie pola czas w trakcie trwania wizyty w celu oznaczenia w czasie danego wydarzenia np. bólu pacjenta, rozpoczęcia wizyty itd. |  |
 | Data - element pozwalający na ręczne dodanie do dokumentu znacznika daty. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. uzupełnienie pola daty w trakcie trwania wizyty w celu oznaczenia w czasie danego wydarzenia np. daty ostatniej miesiączki. |  |
 | Data + czas - element pozwalający na ręczne dodanie do dokumentu znacznika daty i czasu. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. uzupełnienie pola w trakcie trwania wizyty w celu oznaczenia w danym dniu i czasie danego wydarzenia np. kiedy ostatni raz Pacjent odnotował kołatanie serca. |  |
 | Linia - jest to element, stanowiący wizualne odcięcie od siebie dwóch sekcji. Przykładowym wykorzystaniem elementu może być dodanie go zaraz po elemencie ,,Pole tekstowe" w celu odgrodzenia go kolejnej sekcji. |  |
 | Lista pojedynczego wyboru - element pozwalający na dodanie listy pojedynczego wyboru. Należy pamiętać aby podczas dodawania elementu ustawić mu nazwę, wartość zastępczą oraz opcje listy. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. wprowadzenie w nazwie pola ,,Czy pacjentka jest w ciąży?", a w ramach opcji odpowiedzi ,,Tak" i ,,Nie". |  |
 | Lista wielokrotnego wyboru - element pozwalający na dodanie listy wielokrotnego wyboru. Należy pamiętać aby podczas dodawania elementu ustawić mu nazwę, wartość zastępczą oraz opcje listy. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. wprowadzenie w nazwie pola ,,Jakie metody antykoncepcji stosuje Pacjentka?", a w ramach opcji odpowiedzi ,,Tabletki antykoncepcyjne", ,,Krążki dopochwowe" itp. |  |
 | Lista słownikowana - element pozwalający na dodanie pola wybory z predefiniowanej listy (słownika). Należy pamiętać aby podczas dodawania elementu ustawić mu nazwę, wartość zastępczą oraz typ słownika: ICD9, ICD10, ICF. |  |
 | Skala analogowa - element pozwalający na dodanie skali analogowej. Należy pamiętać aby podczas dodawania elementu ustawić mu nazwę, wartość minimalną, maksymalną oraz wartość skoku. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. wprowadzenie w nazwie pola ,,Skala bólu Pacjenta?", a w ramach opcji wartości minimalnej i maksymalnej 1-10. |  |
 | Rozpoznanie - element pozwalający na dodanie do dokumentu rozpoznania ze wsparciem wyszukiwarki rozpoznań ICD10. Należy pamiętać aby podczas dodawania elementu ustawić mu nazwę, wartość zastępczą oraz domyślną wartość pola. Przykładowym wykorzystaniem tego elementu może być np. wprowadzenie w nazwie pola ,,Rozpoznanie (ICD10)" a podczas wizyty lekarz będzie mógł wpisać np. J44 lub zacząć pisać ,,Przewlekła obturacyjna [...]" a w rezultacie w każdym z przypadków otrzyma listę z której będzie mógł wybrać ,,J44.9 Przewlekła obturacyjna choroba płuc, nieokreślona". |   |
ELEMENTY POPRAWNEGO EDM
Każdy lekarz chcąc wystawić pacjentowi dowolną formę e-dokumentu, musi wypełnić kartę wizyty. Karta powinna zawierać elementy dzięki którym integracja systemu z P1 zezwoli na wystawienie pacjentowi odpowiedniego dokumentu. Poniżej przedstawiamy proces tworzenia EDM zawierający wszystkie elementy wymagane do poprawnego opisu wizyty z pacjentem oraz wystawienia e-dokumentu (e-recepta, e-skierowanie, e-zwolnienie).
Krok 1. Wybierz z rubryki kreatora formularza ,,Obszar tekstowy". W nazwie wpisz ,,Wywiad" oraz określ
Krok 2. Wybierz z rubryki kreatora formularza ,,Obszar tekstowy". W nazwie wpisz ,,Badania przedmiotowe" oraz odznacz opcje ,,pole wymagane" (dzięki temu pole tekstowe uzyska status opcjonalnego).
Krok 3. Wybierz z rubryki kreatora formularza ,,Obszar tekstowy". W nazwie wpisz ,,Zalecenia" oraz zgodnie z potrzebami wybierz wymagane przez Ciebie zmienne oraz uzupełnij pole tekstowe.
Krok 4. Wybierz z rubryki kreatora formularza ,,Rozpoznanie". W nazwie wpisz ,,Rozpoznanie" oraz dodaj domyślną wartość pola odpowiadającą Twojej praktyce.
Krok 5. Wybierz z rubryki kreatora formularza ,,Rozpoznanie słownikowane". W nazwie wpisz ,,Procedury" oraz wybierz typ słownika ICD9.
Poniżej znajduje się szablon, uzupełniony zgodnie z powyższymi krokami.
JAK ZARZĄDZAĆ SZABLONAMI EDM
Po utworzeniu własnych szablonów dla placówki, mamy możliwość udostępnienia ich dla wszystkich lekarzy pracujących w niej. Jeśli jednak chcemy spersonalizować szablony dla konkretnego lekarza i sprawić, aby lekarz po otwarciu wizyty widział szablon dostosowany do jego potrzeb, możemy ustawić to w sekcji ,,Zarządzanie wyjątkami". Aby dostać się do wspomnianej sekcji, należy wejść w ,,Zarządzanie" i ,,Szablony EDM".
Następnie z górnej belki wybieramy szukane przez nas ,,Zarządzanie wyjątkami". Po przejściu do karty wyświetli nam się konfiguracja wyjątków składająca się z listy domyślnych szablonów EDM oraz opcją dodania nowego wyjątku.
Aby ustawić domyślny szablon wystarczy wybrać go z listy znajdującej się pod ,,Domyślny szablon EDM". Bardzo istotny jest fakt, że lista wyświetla dodane przez nas (wcześniej) szablony. Oznacza to, że jeżeli wcześniej nie skonfigurowaliśmy i nie zapisaliśmy szablonu nie będzie on tu widoczny. Oprócz tego możemy dodać wspomniany wcześniej wyjątek będący regułą określającą np. wyświetlanie szablonu podczas wizyty dla danego lekarza (np. po ustawieniu szablonu pierwszej wizyty ginekologicznej wyświetli się on tylko wskazanemu przez nas na liście ,,Personel"). Poniżej znajduje się przykładowo uzupełniony wyjątek dla wspomnianej wcześniej pierwszej wizyty ginekologicznej. Ważne aby po wprowadzeniu zmian, zatwierdzić je poprzez kliknięcie niebieskiego przycisku ,,Zapisz".
Za każdym razem gdy będziemy chcieli dodać personelowi szablon nie zawierający niezbędnych do wystawienia e-dokumentów pól (rozpoznanie, wywiad, procedury) na ekranie pojawi się komunikat ostrzegający przed brakiem wymaganych pól. Jeśli mamy pewność, że formularz jest zbudowany poprawnie możemy zatwierdzić go klikając czerwony przycisk ,,Tak".
